慢性病管理正面临新的挑战：我国60岁以上人群高血压患病率超过53%，糖尿病知晓率仅36.7%。基层医疗机构缺乏系统化管理方案，导致患者反复住院、医疗费用居高不下。如何将碎片化干预转变为全周期管理，已成为行业焦点。

2024年基层慢病防治三大转向

今年国家卫健委明确提出“关口前移、重心下沉”的防治策略。基层慢病管理不再局限于开药，而是向 “筛查-干预-随访-康复”一体化 转变。例如，芜湖郑万全医院在慢病治疗中引入动态血压监测与远程血糖管理，使患者HbA1c达标率提升近20%。同时，政策要求将健康体检作为慢病早筛的核心抓手，通过年度体检数据建立个人健康档案，实现风险分层。

综合医院的“全链条”管理模型

单纯的药物治疗无法阻断慢病进展。芜湖郑万全医院依托综合医疗体系，构建了覆盖内科诊疗与外科手术的联合方案。例如，针对糖尿病足患者，先由内科控制血糖，再通过外科介入清创，最后衔接康复护理，使截肢率降低约15%。慢病治疗的关键在于多学科协作，而非单打独斗。

• 内科诊疗：聚焦代谢指标调控与并发症预警
• 外科手术：处理慢病导致的局部器质性病变
• 康复护理：制定个体化运动与营养处方

选型指南方面，患者与基层机构需关注三点：第一，管理方案是否包含健康体检后的数据解读；第二，能否提供从内科诊疗到康复护理的转诊路径；第三，综合医疗资源是否支持多学科会诊。以芜湖郑万全医院为例，其慢病管理中心整合了外科手术与慢病治疗的衔接流程，避免患者在不同科室间反复奔波。

应用前景上，2025年预计将有60%的社区卫生中心配备智能慢病管理系统。随着可穿戴设备普及，健康体检数据将实现实时上传，康复护理方案也能动态调整。芜湖郑万全医院正试点“居家-社区-医院”三级联动模式，将内科诊疗与家庭医生签约服务深度绑定，让慢病治疗真正走出诊室。