高血压、2型糖尿病、慢阻肺等慢性病占我院内科门诊量的六成以上。规范管理不能只靠开药，更需要分层评估与动态调整。

一、初诊评估：先分清“稳定期”与“活动期”

新入组患者须完成三项基础检查：糖化血红蛋白、动态血压监测、肺功能初筛。以糖尿病为例，若HbA1c≥9.0%且伴明显消瘦，应启动短期胰岛素强化方案，而非直接沿用口服药阶梯。我院芜湖郑万全医院内科采用“红黄绿”三色标记法，绿标患者每3个月复诊，黄标每4周随访，红标需联合康复护理团队介入。

二、用药指导的核心细节

• 降压药：ACEI/ARB类需监测血钾与肌酐，eGFR<30时禁用；CCB类注意踝部水肿，可联用小剂量利尿剂缓解。
• 降糖药：二甲双胍eGFR<45需减量，<30停用；SGLT-2抑制剂在合并心衰患者中优先选用，但需警惕泌尿感染。
• 抗血小板：阿司匹林一级预防仅限40-70岁且10年风险≥10%者，75岁以上需评估出血风险。

上个月一位68岁慢阻肺患者，因自行停用吸入激素导致急性加重。入院后经内科诊疗调整方案，联合康复护理呼吸训练，两周后CAT评分从24降至12。

三、多学科协作的节点

当慢病患者出现外科并发症——如糖尿病足溃疡需清创、冠心病需搭桥评估——外科手术团队会在48小时内会诊。术后转入康复护理单元，由营养师与药师共同制定过渡期方案。我院健康体检中心每年为慢病建档患者提供一次免费并发症筛查，涵盖眼底、尿微量白蛋白、颈动脉超声。这种综合医疗模式使我院慢病再入院率同比下降18%。

规范用药与定期评估是慢病治疗的两条腿，缺一不可。