基层医疗机构承担着大量慢病患者的长期管理任务，但服务规范落地往往参差不齐。芜湖郑万全医院结合多年综合医疗实践，对慢病管理与康复护理的服务流程进行了系统梳理。

一、慢病治疗：从单次诊疗转向全程管理

高血压、糖尿病等慢病管理不能只靠一次门诊开药。我院在内科诊疗中推行分层随访机制：初诊患者建立健康档案，按风险等级设定随访周期，中高风险患者每2-4周复测一次关键指标。

• 用药依从性评估纳入每次随访
• 血糖、血压数据同步录入电子档案
• 异常值触发预警，由责任医生48小时内回访

二、康复护理：功能评估先行

康复护理不是简单的按摩理疗。患者入院后先完成Barthel指数与肌力评定，据此制定个体化方案。针对术后患者，外科手术团队与康复组联合查房，确保早期介入不脱节。

去年一位脑卒中后偏瘫患者，入院时Barthel评分仅35分。经三个月运动疗法与作业治疗，评分升至70分，实现部分生活自理。这类案例说明规范评估与持续训练缺一不可。

三、健康体检与慢病筛查联动

我院将健康体检数据直接接入慢病管理系统。体检中发现血糖、血脂异常的受检者，由内科诊疗团队主动联系，纳入早期干预路径，避免“检而不管”。

基层慢病管理的关键在于闭环。芜湖郑万全医院通过综合医疗资源整合，把筛查、诊疗、康复护理串成一条线，让规范真正落到每位患者身上。