2025年，基层慢病管理正从"被动开药"转向"主动干预"。芜湖郑万全医院内科在这一转型中，摸索出一套可复制的实践路径。

为什么基层慢病管理必须升级？

传统模式下，高血压、糖尿病患者每月复诊一次，医生调药、患者拿药，循环往复。问题在于：单次门诊无法捕捉血糖血压的动态波动，并发症往往在"看似稳定"中悄然进展。芜湖郑万全医院作为一家覆盖综合医疗服务的基层机构，内科团队在2024年接诊的慢病患者中，糖化血红蛋白不达标率仍占41.3%。这促使我们重新设计管理流程。

核心原理：从"点状诊疗"到"连续管理"

慢病管理的本质是数据连续性。我们为每位建档患者配置动态监测方案：家庭自测数据实时上传，结合健康体检中的生化指标，形成趋势曲线。当曲线偏离阈值，系统自动提醒内科诊疗团队介入，而非等到下次预约。

实操路径：三个关键动作

• 分层建档：按并发症风险分为红、黄、绿三组，红组每月随访，绿组每季度评估
• 多学科联动：血糖控制不佳且合并糖尿病足风险的患者，直接对接外科手术评估与康复护理资源
• 患者赋能：每月两次小组教育，教患者识别低血糖早期信号、正确注射胰岛素

这套流程运行半年后，红组患者的急诊就诊率下降了27%。

数据对比：管理前后差异

以2024年7月至12月与2025年1月至6月两个半年周期对比，芜湖郑万全医院内科慢病治疗关键指标变化如下：

• 血压达标率：52.1% → 68.4%
• 空腹血糖达标率：44.7% → 59.2%
• 患者年均急诊次数：1.8次 → 1.3次

数字背后是综合医疗能力的下沉——不是靠单一科室，而是体检、诊疗、康复、手术支持的闭环。

基层慢病管理的未来，不在于设备多先进，而在于流程是否真正围绕"人"的长期状态运转。芜湖郑万全医院内科的尝试，或许能为同行提供一个可参照的样本。